Н. Р. Матковська

Івано-Франківський національний медичний університет

Вступ. Вивчення особливостей перебігу хвороб та курації хворих за умов коморбідності є загальносвітовою проблемою сьогодення, що не тільки визначає індивідуальний прогноз для хворого, але й суттєво впливає на показники смертності на загальнопопуляційному рівні. Більшість людей із хронічними неінфекційними недугами мають більш ніж одну хворобу, що потребує врахування усіх взаємодіючих чинників та ризиків. Сучасні базові світові рекомендації зосереджуються не лише на додаткових чинниках ризику, але й на асоціації хвороб, що значно погіршують умови одужання і призводять до скорочення тривалості життя. Доведено, що супутні хвороби не лише погіршують перебіг основної недуги, але й призводять до її хронізації. Серед коморбідних хвороб на найбільшу увагу заслуговують ті, що мають спільні патогенетичні ланки з основною недугою, чи іншу залежність між ними (анатомічна близькість уражених органів, причинно-наслідковий зв’язок). Але не виключається і випадкове поєднання хвороб.

Сьогодні найчастішим ураженням серед хронічних дифузних хвороб печінки визнано неалкогольну жирову хворобу печінки (НАЖХП), яка виявляється у 20,0–35,0 % дорослого населення як у індустріально розвинутих країнах, так і в країнах, що розвиваються. Хвороба тривалий час має безсимптомний перебіг. Початковими проявами НАЖХП є жировий гепатоз і стеатогепатит з інсулінорезистентністю та ожирінням. Проте за несприятливих умов патологічний процес трансформується у цироз печінки (ЦП) та може призвести до виникнення гепатоцелюлярної карциноми. Патогенез НАЖХП складний і асоційований із порушенням ліпідного та вуглеводного обміну, виникненням оксидативного стресу, імуно-запальної відповіді, активацією фіброзогенезу й апоптозу, ураженням судинного русла. Такі ж патогенетичні ланки властиві іншій поширеній хворобі печінки – алкогольній хворобі печінки (АХП). Часто на початкових стадіях ураження печінки поєднання АХП та НАЖХП не розпізнається саме через спільність патогенетичних механізмів. Проте на більш пізніх, заавансованих стадіях із виникненням фіброзу та ЦП поєднання стає більш очевидним і виявляється системними ускладненнями,  характерними для кожної з нозологій. Така коморбідність набуває ознак «смертельного дуету», що характеризується незворотністю, негативним і прогностично несприятливим перебігом.

Мета. З’ясувати особливості змін внутрішніх органів і структури коморбідних уражень у померлих із алкогольним цирозом печінки (АЦП), НАЖХП на стадії цирозу та АЦП, асоційованим із інсулінорезистентністю та ожирінням, на основі аналізу протоколів патолого-анатомічного дослідження.

Матеріали й методи. Проаналізовано 216 протоколів патолого-анатомічного дослідження померлих на ЦП на базі патолого-анатомічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні за період 2005–2018 рр. (серед них 64 жінки та 152 чоловіка). Середній вік хворих становив (54,0 ± 13,4) років: жінок – (46,3 ± 8,1) років, чоловіків – (58,9 ± 12,3) років, середня тривалість хвороби – (6,3 ± 1,7) року. Хворих розподілено за віком: 79 померлих були молодого віку (26 жінок, 53 чоловіки), 103 – середнього віку (27 жінок, 76 чоловіків), 34 – похилого віку (11 жінок, 23 чоловіки). Серед померлих було 69 (31,9 %) хворих на АЦП (І група), 42 (19,4 %) – на НАЖХП на стадії ЦП (ІІ група) та 105 (48,6 %) – із поєднанням АЦП та інсулінорезистентності й ожиріння (ІІІ група).

АХП діагностували відповідно до адаптованої клінічної настанови «Алкогольна хвороба печінки» (Державний експертний центр мОЗ України, Українська гастроентерологічна асоціація, Київ, 2014) та Наказу МОЗ України № 826 від 06.11.2014 р. згідно з протоколом надання медичної допомоги за спеціальністю «Алкогольний гепатит». НАЖХП діагностували відповідно до адаптованої клінічної настанови «Неалкогольна жирова хвороба печінки» та Наказу МОЗ України № 826 від 06.11.2014 р. «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги: неалкогольний стеатогепатит», Рекомендацій Європейської асоціації з вивчення печінки (EASL), інсулінову резистентність і ожиріння діагностували відповідно до рекомендацій Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD), Європейської асоціації з вивчення ожиріння (EASO).

Відповідно до критеріїв C. G. Child – R. N. Pugh  серед померлих І групи зі стадією А було 6 (8,7 %) хворих (ІА група), зі стадією В – 9 (13,0 %) хворих (ІВ група), зі стадією С – 54 (78,3 %) хворих (ІС група); серед померлих ІІ групи зі стадією А було 14 (42,9 %) хворих (ІІА група), зі стадією В – 19 (45,2 %) хворих (ІІВ група), зі стадією С – 9 (11,9 %) хворих (ІІС група); серед померлих ІІІ групи зі стадією А було 28 (26,6 %) хворих (ІІІА група), зі стадією В – 34 (32,4 %) хворих (ІІІВ група), зі стадією С – 43 (41,0 %) хворих (ІІІС група).

Критеріями виключення були померлі з виявленим ЦП вірусного, токсичного (окрім алкогольного), автоімунного генезу, метаболічними хворобами печінки.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою пакета програмного забезпечення Statistica v. 12.0, StatSoft, США та Microsoft Exel. Використовували показники параметричної статистики – середнє арифметичне значення (М) і стандартне відхилення (SD). Для визначення значущості відмінностей між групами під час розподілу, близького до нормального, використовували точний критерій Р. Фішера. Статистично значущим вважали відмінності за р < 0,05.

Результати. У всіх померлих виявлено ознаки портальної гіпертензії, гепатоспленомегалії, цитолізного, гепатодепресивного, мезенхімально-запального, гепатопульмонального синдромів. У всіх померлих із субкомпенсацією і декомпенсацією був гепаторенальний синдром. Понад 80,0 % мали ознаки холестазу, понад 90,0 % – печінкову енцефалопатію.

Були ураження серцево-судинної системи, органів дихання, травлення, сечовиділення, ендокринної і нервової систем.

Атеросклерозні зміни судинного русла більш виражені у померлих ІІ, і, особливо, ІІІ групи. Вони супроводжувалися частішим виникненням ускладненої атеросклерозної бляшки,  звуженням просвіту вінцевих і сонної артерій. У померлих ІІ і ІІІ груп частіше виявляли склерозування мітрального клапана та клапана аорти. Анамнестично ішемічний інсульт зазначений у картах 16,7 % померлих ІІ групи, 16,2 % ІІІ групи, інфаркт міокарда – у 23,8 % померлих ІІ групи та у 14,3 % ІІІ групи. Серед супутніх хвороб – гіпертонічна хвороба (у 4,3, 69,0 і 75,2 % померлих І, ІІ і ІІІ груп відповідно); ішемічна хвороба серця (у 5,8, 78,6 і 89,5 % померлих І, ІІ та ІІІ груп відповідно); хронічна венозна недостатність судин нижніх кінцівок (у 17,4, 16,7 та 27,6 % померлих І, ІІ і ІІІ груп відповідно); облітеративний атеросклероз судин нижніх кінцівок (у 16,7 і 33,3 % померлих ІІ і ІІІ груп відповідно); ішемічний абдомінальний синдром (у 9,5 і 14,3 % померлих ІІ і ІІІ груп відповідно).

У померлих на ЦП виявляли порушення ритму, зокрема, фібриляція передсердь була у третини померлих ІІ групи та у 18,1 % ІІІ групи; екстрасистолія була у половини померлих І групи, у 38,1 і 39,0 % померлих ІІ і ІІІ груп відповідно.

У всіх померлих виявлено ураження дихальної системи. Більш виражені зміни спостерігали у померлих за поєднання АХП та інсулінорезистентності й ожиріння: гідроторакс був у всіх померлих зі стадією С, у 46,7 % – ІА+В групи, у 75,7 % – ІІА+В групи та у 84,6 % ІІІА+В групи; набряк легень був у всіх померлих зі стадією С, у 40,0 % – ІА+В групи, у 72,7 % – ІІА+В групи та у 75,0 % ІІІА+В групи; емфізема легень була у 4,3 % померлих І групи, у 16,7 % – ІІ групи та у 33,3 % – ІІІ групи; плеврит був у 7,2 і 7,1 % померлих І і ІІ груп із декомпенсацією відповідно та у 18,1 % померлих ІІІ групи; пневмонія була у померлих зі стадіями субкомпенсації та декомпенсації, з яких у 22,2 % померлих – ІВ+С групи, у 17,9 % – ІІВ+С групи та у 32,2 % – ІІІВ+С групи; хронічний бронхіт – у третини померлих І групи, у 40,5 % – ІІ групи та у 57,1 % – ІІІ групи.

Асцит був у всіх померлих із декомпенсацією, а у померлих із субкомпенсацією – близько у половини. Понад 70,0 % померлих із жировими некрозами чіпця мали панкреонекроз і асцит-перитоніт. Ліподистрофія та атрофія підшлункової залози були більш виражені у померлих із НАЖХП і за поєднання АХП з інсулінорезистентністю та ожирінням. Ступінь вираженості варикозно розширених вен стравоходу та шлунка відповідав ступеню компенсації ЦП, а кровотечі спостерігались у померлих зі стадіями В і С та частіше виникали за поєднання АХП та інсулінорезистентності й ожиріння. Супутніми хворобами у всіх померлих були хронічний панкреатит, хронічний холецистит, хронічний гастродуоденіт. У 66,1 % померлих із субкомпенсацією та у всіх із декомпенсацією виявлено ерозивний гастродуоденіт, у 39,3 % – хронічний геморой, у 26,8 % – гіпотонію жовчного міхура, у 21,3 % – жовчно-кам’яну хворобу, у 17,1 % – виразку цибулини дванадцятипалої кишки, у 9,3 % – холангіт, у 6,9 % – виразку шлунка, у 5,3 % померлих ІІІ групи –  гепатоцелюлярну карциному.

Цукровий діабет 2-го типу діагностований у 19,0 % померлих ІІ групи та у 38,1 % померлих ІІІ групи, тироїдит – у 21,3 % померлих, переважно за поєднання АХП та інсулінорезистентності й ожиріння.

Діагностика уражень сечовидільної системи дала змогу виявити хронічний пієлонефрит у 25,9 % померлих, кісту нирок – у 18,5 %, хронічну хворобу нирок – у 25,0 % померлих ІІ і ІІІ груп зі стадією А, у 43,4 % померлих ІІ та ІІІ груп зі стадією В та у всіх померлих зі стадією С.

Енцефалопатія була у 76,3 % померлих зі стадією А та у всіх померлих зі стадіями В і С. Алкогольний делірій у анамнезі був у третини померлих І і ІІІ груп відповідно.

Аналіз особливостей і структури коморбідних уражень внутрішніх органів у померлих із АХП на стадії ЦП за поєднання з інсулінорезистентністю та ожирінням показав, що крім характерних для ЦП синдромів (портальної гіпертензії, гепатоспленомегалії, цитолізного, гепатодепресивного, мезенхімальнозапального, гепатопульмонального, гепаторенального, холестазного, печінкової енцефалопатії) частіше були ураження систем органів травлення, дихання, сечовиділення, а також серцево-судинної, ендокринної та нервової систем. У них виявлено значні системні атеросклерозні ураження судинного русла, що у третини померлих призвели до виникнення гострих судинних несприятливих подій. У 5,3 % померлих із поєднанням АХП на стадії ЦП та інсулінорезистентності й ожиріння виявлено гепатоцелюлярну карциному.

Висновки. У померлих із АХП на стадії ЦП за поєднання з інсулінорезистентністю і ожирінням частіше констатували ураження систем органів травлення, дихання, сечовиділення, а також серцево-судинної, ендокринної і нервової систем. У них виявлено значні системні атеросклеротичні ураження судинного русла, що у третини призвели до виникнення гострих судинних несприятливих подій.