В. А. Дадаян
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика, г. Киев
Введение. Частота возникновения троакарных грыж после лапароскопической холецистэктомии составляет 3,4-6,7%. К локальным факторам риска их возникновения относятся размер и тип троакара, место его введения, расширение троакарных ран и ошибки при их зашивания, инфекция троакарных ран, а в общих – преклонный возраст больного, ожирение, сахарный диабет, анемия, иммуносупрессивное состояние и тому подобное. Использование троакаров большого диаметра (10,0-12,0 мм) часто приводит к возникновению троакарных грыжи. Клинические исследования также доказали, что тупые троакары образуют меньшее рану, по сравнению с косыми, и соответственно уменьшается риск возникновения троакарных грыж. Применение острых троакаров сопровождается возникновением грыж в 1,83% больных, тогда как тупых (конических) – в 0,17%. Параумбиликальный участок является частым (в 75,7%) местом образования троакарных грыж, в частности, после лапароскопической холецистэктомии. В основном это обусловлено не только расширением троакарных ран для удаления желчного пузыря из брюшной полости, но и особенностями анатомического строения этого участка. На параумбиликальном участке выше и ниже пупка является расширение белой линии и диастаз прямых мышц живота, что делает этот участок механически слабой и может создавать предпосылки для возникновения троакарных грыж. Кроме этого, апоневроз и мышцы параумбиликального участка тонкие по сравнению с другими участками белой линии живота. Аллопластика троакарных грыж, сочетающихся с диастазой прямых мышц живота, сопровождается высокой частотой (10,0-25,0%) рецидивов. Это обусловлено тем, что во время укрепления троакарных дефектов имплантатом диастаз прямых мышц часто не ликвидируют, а белая линия становится еще слабее. Это приводит к рецидиву грыжи по краю фиксации имплантата.
Цель. Определить эффективный метод алопластики параумбиликальных троакарных грыж, сочетающихся с диастазой прямых мышц живота, с учетом факторов риска их рецидива.
Материалы и методы. Проанализированы результаты алопластики троакарных грыж, сочетающихся с диастазой прямых мышц, в 56 пациентов (38 женщин (67,9%) и 18 мужчин (32,1%)) в возрасте от 30 до 75 лет. В зависимости от методики алопластики больных пoдилилы на две группы. Группы были сопоставимы по размеру троакарных грыж, шириной диастаза прямых мышц, возрасту и полу. К первой группе (сравнения) вошли 29 больных, которым выполнено преперитонеальную аллопластику без ликвидации диастаза прямых мышц живота. Вторую группу (основную) образовали 27 больных, которым проведено герниопластику по методике sublay с ликвидацией диастаза прямых мышц живота и укреплением белой линии живота от мечевидного отростка и на 3,0-4,0 см ниже пупка.
Результаты. Послеоперационные осложнения наблюдали у трех больных (10,3%) группы сравнения, в основной группе рецидивов заболевания не зафиксировано (χ2 = 2,95, р = 0,0858). В группе сравнения они чаще возникали в возрасте 60 лет, при наличии высокого индекса массы тела (>45,0 кг/м2), длины разреза апоневроза при первичной лапароскопии >45,0 мм, при значительных нарушений функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Но существенным фактором риска рецидива троакарных параумбиликальных грыж оказалось только значительное нарушение гемодинамики у больных группы сравнения.
Выводы. Хорошие результаты хирургического лечения троакарных параумбиликальных грыж, сочетающихся с диастазой прямых мышц живота, с использованием аллопластических материалов получено при использовании методики sublay с ликвидацией диастаза. Несмотря на небольшое количество больных, включенных в это исследование, целесообразно накапливать фактический материал, обработка которого позволит получить существенно вероятные результаты выявленных закономерностей.