Lviv clinical bulletin 2020, 2(30): 35-45

https://doi.org/10.25040/lkv2020.02.035

Особенности состояния внутренних органов и структура коморбидных поражений у умерших с алкогольным циррозом печени, неалкогольной жировой болезнью печени в стадии цирроза и с алкогольным циррозом печени, ассоциированным с инсулинорезистентностью и ожирением

Н. Р. Матковская

Ивано-Франковский национальный медицинский университет

Введение. Отдельной общемировой проблемой современности является изучение особенностей течения и ведения заболеваний в условиях коморбидности, что не только определяет индивидуальный прогноз больного, но и оказывает существенное влияние на показатели смертности на общепопуляционном уровне. Подавляющее большинство людей с хроническими неинфекционными заболеваниями имеют более одного патологического состояния, что требует учета всех взаимодействующих факторов и рисков. Современные базовые мировые рекомендации сосредоточиваются не только на дополнительных факторах риска, но и на ассоциации заболеваний, что значительно ухудшают условия выздоровления и приводят к сокращению продолжительности жизни. Доказано, что сопутствующие заболевания не только ухудшают течение заболевания, но и приводят к его хронизации. Среди заболеваний, представляющих полиморбидный фон, наибольшего внимания заслуживают заболевания, имеющие общие патогенетические звенья с основным заболеванием или иную зависимость между ними (анатомическая близость пораженных органов, причинно-следственная связь). Однако не исключается также случайное сочетание патологий.

Наиболее частой патологией среди хронических диффузных заболеваний печени признана неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), которая встречается в 20,0–35,0 % взрослого населения. Заболевание длительное время протекает бессимптомно. Начальными проявлениями НАЖБП являются жировой гепатоз и стеатогепатит с инсулинорезистентностью и ожирением. При неблагоприятных условиях патологический процесс трансформируется в цирроз печени (ЦП) и может привести к возникновению гепатоцеллюлярной карциномы. Патогенез НАЖБП сложный и связан с нарушением липидного и углеродного обмена, развитием окислительного стресса, иммуно-воспалительного ответа, активацией фиброзогенеза и апоптоза, поражением сосудистой системы. Такие же патогенетические звенья присущи другому, не менее редкому, заболеванию печени – алкогольной болезни печени (АБП). Часто в начальных стадиях поражения печени сочетание АБП и НАЖБП не обнаруживается именно через общность патогенетических особенностей. Однако на более поздних стадиях с развитием фиброза и ЦП сочетание становится более очевидным и проявляется системными осложнениями, которые характерны для каждой нозологии. Такая коморбидность приобретает признаки «смертельного дуэта», характеризующегося необратимостью, прогностически неблагоприятным и прогрессирующим течением.

Цель. Изучение особенностей состояния внутренних органов и сопутствующей патологии у умерших с алкогольным циррозом печени (АЦП), НАЖБП в стадии цирроза и АЦП, ассоциированным с инсулинорезистентностью и ожирением, на основе анализа протоколов патолого-анатомического исследования.

Материалы и методы. Проанализированы 216 протоколов патолого-анатомического исследования умерших с ЦП на базе патолого-анатомического отделения Ивано-Франковской областной клинической больницы за период 2005–2018 гг. Средний возраст больных составил (54 ± 13,4) лет: женщин – (46,3 ± 8,1) лет, мужчин – (58,9 ± 12,3) лет, средняя продолжительность заболевания – (6,3 ± 1,7) лет. По возрасту больные распределены следующим образом: 79 человек молодого возраста (26 женщин, 53 мужчин), 103 человека среднего возраста (27 женщин, 76 мужчин), 34 человека пожилого возраста (23 мужчин, 11 женщин). Среди умерших было 69 (31,9 %) человек с АЦП (I группа), 42 (19,4 %) человека с НАЖБП на стадии ЦП (II группа) и 105 (48,6 %) человек с сочетанием АЦП с инсулинорезистентностью и ожирением (III группа).

АЦП диагностировали согласно адаптированному клиническому настановлению «Алкогольная болезнь печени» (Государственный экспертный центр МЗ Украины, Украинская гастроэнтерологическая ассоциация, Киев, 2014) и Приказу МЗ Украины от 06.11.2014 г. № 826 согласно протоколу оказания медицинской помощи по специальности «Алкогольный гепатит». НАЖХП диагностировали согласно адаптированному клиническому настановлению «Неалкогольная жировая болезнь печени» и Приказу МЗ Украины № 826 от 06.11.2014 г. «Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи: неалкогольный стеатогепатит», рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), инсулинорезистентность и ожирение диагностировали согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO).

Согласно критериям C. G. Child – R. N. Pugh среди умерших I группы со стадией А было 6 (8,7 %) человек (IА группа), со стадией В – 9 (13,0 %) человек (IB группа), со стадией С – 54 (78,3 %) человека (IС группа); среди умерших II группы со стадией A было 14 (42,9 %) человек (IIА группа), со стадией В – 19 (45,2 %) человек (IIВ группа), со стадией С – 9 (11,9 %) человек (IIС группа); среди умерших III группы со стадией А было 28 (26,6 %) человек (ШA группа), со стадией В – 34 (32,4 %) человека (IIIB группа), со стадией С – 43 (41,0 %) человека  (IIIС группа).

Критериями исключения были умершие с выявленным ЦП вирусного, токсического (кроме алкогольного), аутоиммунного генеза, метаболическими заболеваниями печени. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программного обеспечения Statistica v. 12.0, StatSoft, США и Microsoft Exel. Использовались показатели параметрической статистики – среднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение (SD). Для определения значимости различий между группами при распределении, близком к нормальному, использовали точный критерий Р. Фишера. Статистически значимым считали различия при р < 0,05.

Результаты. Все умершие имели признаки портальной гипертензии, гепатоспленомегалии, цитолитического, гепатодепресивного, мезенхимальновоспалительного, гепатопульмонального синдромов. Все пациенты с субкомпенсацией и декомпенсацией имели гепаторенальный синдром. Более 80,0 % имели признаки холестаза, более 90,0 % – печеночную энцефалопатию. Были выявлены нарушения со стороны систем органов пищеварения, дыхания, мочеиспускания, а также сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем.

Все больные с декомпенсацией и около половины умерших с субкомпенсацией имели асцит. Более 70,0 % умерших с жировыми некрозами сальника имели панкреонекроз и асцит-перитонит. Липодистрофия и атрофия поджелудочной железы были более выражены у лиц с НАЖБП и при сочетании АБП с инсулинорезистентностью и ожирением. Степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка соответствовала степени компенсации ЦП, а кровотечения возникали у лиц со стадиями В и С и чаще – у умерших с сочетанием АБП с инсулинорезистентностью и ожирением.

Сопутствующими заболеваниями у всех умерших были хронический панктеатит, хронический холецистит, хронический гастродуоденит. У 66,1 % лиц с субкомпенсацией и у всех умерших с декомпенсацией обнаружен эрозионный гастродуоденит, у 39,3 % – хронический геморрой, у 26,8 % лиц – гипотония желчного пузыря, у 21,3 % – желчно-каменная болезнь, у 17,1 % – язва ДПК, у 6,9 % – язва желудка, у 9,3 % – холангит. У 5,3 % лиц III группы выявлена гепатоцеллюлярная карцинома.

У всех умерших выявлено поражение дыхательной системы. Более выраженные изменения наблюдали у умерших при сочетании АБП с инсулинорезистентностью и ожирением: гидроторакс был у всех лиц со стадией С, в 46,7 % – IА+В группы, в 75,7 % – IIА+В группы и у 84,6 % – IIIA+В группы; отек легких был у всех умерших со стадией С, у 40,0 % – IА+В группы, у 72,7 % – IIА+В группы и у 75,0 % – IIIA+В группы; эмфизема легких была в 4,3 % лиц I группы, у 16,7 % – II группы и у 33,3 % – III группы; плеврит был в 7,2 и 7,1 % лиц I и II групп соответственно с декомпенсацией и в 18,1 % лиц III группы; пневмония была у умерших со стадиями субкомпенсации и декомпенсации у 22,2 % лиц IB+С группы, в 17,9 % – IIВ+С группы и 32,2 % –  IIIB+С группы; хронический бронхит был у трети умерших I группы, в 40,5 % – II группы и 57,1 % – III группы.

Атеросклеротические изменения сосудистого русла более выражены у лиц II и, особенно, III группы, сопровождались частым развитием осложненной атеросклеротической бляшки и сужением просвета коронарных и сонной артерий. Также у умерших II и III групп чаще выявляли склерозирование аортального и митрального клапанов сердца. Анамнестически ишемический инсульт был указаны в картах умерших II группы в 16,7 %, III группы – в 16,2 %, инфаркт миокарда – у 23,8 % лиц II группы и у 14,3 % лиц III группы. Среди сопутствующих заболеваний были гипертоническая болезнь у 4,3, 69,0, 75,2 % лиц I, II и III групп соответственно; ишемическая болезнь сердца у 5,8, 78,6, 89,5 % лиц I, II и III групп соответственно; хроническая венозная недостаточность сосудов нижних конечностей – у 17,4, 16,7, 27,6 % лиц I, II и III групп соответственно; облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – у 16,7 и 33,3 % лиц II и III групп соответственно; ишемический абдоминальный синдром – у 9,5 и 14,3 % лиц II и III группы соответственно. У умерших с ЦП выявляли нарушения ритма, в частности, фибрилляцию предсердий – у трети умерших II группы и у 18,1 % лиц III группы, экстрасистолию – у половины лиц I группы, у 38,1 и 39,0 % лиц II и III группы соответственно.

Среди поражений мочеполовой системы выявляли хронический пиелонефрит у 25,9 % умерших, кисты почек – у 18,5 %, хроническую болезнь почек – у 25,0 % лиц II и III групп со стадией А, у 43,4 % лиц II и III групп со стадией В и у всех лиц со стадией С. Среди эндокринных нарушений у умерших выявляли сахарный диабет II типа у 19,0 % лиц II группы и у 38,1 % лиц III группы, гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита – у 21,3 % лиц преимущественно при сочетании АБП с инсулинорезистентностью и ожирением. Энцефалопатия была у 76,3 % лиц со стадией А и у всех умерших со стадиями В и С. Алкогольный делирий в анамнезе был у трети лиц I и III группы соответственно.

Выводы. У умерших с АБП в стадии ЦП при сочетании с инсулинорезистентностью и ожирением выявлено, что более выраженными были нарушения со стороны систем органов пищеварения, дыхания  мочеиспускания, а также сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем. Обнаружены значительные системные атеросклеротические поражения сосудистого русла, которые у трети умерших привели к развитию острых сосудистых неблагоприятных событий.